Контрастная спиральная компьютерная артрография в диагностике внутренних повреждений коленного сустава Поделиться

Контрастная спиральная компьютерная артрография в диагностике внутренних повреждений коленного сустава

А.Е. Вирва, Л. Левитская, И.В. Шевченко, О.Е. Вирва, М. Клебек

ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины », Харьковская медицинская академия последипломного образования, ООО" МДЦ-LUX "

 

Введение.

Повреждения коленного сустава занимают одно из ведущих мест среди травм опорно-двигательной системы, по статистическим данным они составляют от 10 до 30% всех повреждений нижних конечностей [1 - 3,6,11 - 13].

Учитывая значительное преобладание среди внутренних повреждений коленного сустава повреждений менисков (до 80,7-84,8%), своевременная диагностика этой патологии весьма актуальна [2, 3, 6].


В настоящее время уровень развития современной диагностической аппаратуры и радиологических методов визуализации позволяет во многом решить данную проблему.

Магнитно-резонансная томография - доминирующий метод визуализации для оценки внутренних повреждений коленного сустава, потому что есть неионизирующих методом лучевой диагностики и имеет клинически приемлемую точность в обнаружении менисковых и связных повреждений. Магнитно-резонансная томография лучше при подозрении на повреждение связок коленного сустава у пациентов с аллергической реакцией на контрастные препараты с содержанием йода, или с противопоказаниями к их использованию, а также в случае обследования детей [8,11,12,23, 24,30-32]. Развитие спиральной компьютерно-томогафической (СКТ) технологии позволяет проводить исследования при субмиллиметровом пространственном призволе в разных плоскостях, с объемным изображением повреждений, которые проявляются. Диагностировать мелкие (до 0,5 мм) повреждения менисков, суставных хрящей и связочного аппарата позволяет использование СКТ артрографии после внутрисуставной инъекции контрастного препарата с содержанием йода. Преимуществами СКТ артрографии является меньшее время, затраченное на проведение исследования, высококая разрешающая способность и доступность метода [10,11,14,17].

 

Материалы и методы.

СКТ артрография коленного сустава была проведена 96 больным, имели общие и специальные показания. На основании данных литературы и нашего собственного опыта в общих показаний были отнесены: неясна клиническая картина при повреждении или заболевании сустава, не могла в достаточной степени быть уточнена с помощью клинических и рентгенологических методов исследования, в том числе ультразвукового исследования; неясные жалобы после ранее выполненных оперативных вмешательств; предоставление объективной оценки и контроля эффективности ряда оперативных вмешательств. К специальным показаниям прежде всего были отнесены подозрение на повреждение менисков, связок коленного сустава, синовиальной оболочки, суставного хряща, при хронических синовите, при синдроме медиопателярнои складки и др.

Противопоказаниями к проведению СКТ артрографии были аллергическая реакция на препараты с содержанием йода или противопоказания к их использованию. Также исследование не проводилось на детях.

Для ввода рентгеноконтрастного препарата в полость коленного сустава была применена следующая техника. После обработки кожи области коленного сустава пациента раствором антисептика на участок верхнего заворота коленного сустава выше надколенника на 1-1,5 с целью уменьшения объема полости сустава циркулярно накладывали эластичный бинт. Затем, с медиальной парапателярного доступа проводили пункцию коленного сустава с обязательным выполнением аспирационной пробы. После чего с помощью градуированного шприца в полость коленного сустава вводили в 30 мл рентгеноконтрастного вещества с концентрацией йода 300-370 мг / мл ( «Ультравист 300» или «Ультравист 370»). По рекомендациям некоторых зарубежных авторов, желательно введение вместе с рентгеноконтрастным препаратом 1 мл 0,1% раствора адреналина с целью уменьшения скорости всасывания контраста, но наш опыт показывает, что это не обязательно, поскольку контрастного вещества хватает на время выполнения исследования.

Если в полости коленного сустава был содержание (избыточное количество синовиальной или геморрагической жидкости), перед введением контраста жидкость удаляли путем аспирации. После введения рентгеноконтрастного препарата шприц с иглой удаляли из полости коленного сустава, а на участок прокола кожи накладывали асептическую повязку (бактерицидное пластырную наклеику). Пациент в течение 10-12 минут самостоятельно делал максимально возможный объем движений в коленном суставе для полного распространения контрастного вещества в суставе и контрастности мягкотканных элементов коленного сустава. После этого пациенту выполняли компьютерно-томографическое исследование коленного сустава. Во время выполнения исследования пациент находилась в горизонтальном положении с углом сгибания в коленном суставе 15 ?. После проведения томографии эластичную повязку снимали, проверяли качество фиксации на коже бактерицидной повязки, общее состояние обследуемого. Данная процедура выполняется амбулаторно. Контрастное вещество выводится из полости коленного сустава в течение 2-3 часов после введения, а не причиняя дискомфортных ощущений для обследуемого. Учитывая инвазивность методики в период 2-3 часов после исследования, пациенту рекомендувано ограничить нагрузку на нижнюю конечность (ходьба, бег, прыжки).

Техника проведения спиральной компьютерной артрографии и обработка результатов исследования были следующими. Исследования проводились на спиральном компьютерном томографе SOMATOM Emotion syngo (Siemens) с одним рядом детекторных датчиков. Исследования проводились при напряжении на трубке 130 kV, при силе тока 80 mAs с шагом спирали 1,0 мм (Slice collimation), с оборотом трубки за 1,0 с. (Rotation time) с Pitch 1,5; с инкрементом реконструкции 0,5 мм (Increment Reconstraction), с твердым ядром реконструкции B80s или B90 (Kernel) и полем обзора около 180 мм (FoV).

Обработку полученных данных проводили на рабочей станции «Navigator» с использованием мультипланарной реконструкции (MPR). Анализ изображений проводили в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: аксиальной, сагиттальной и фронтальной, полученных во время мультипланарной реконструкции (МПР) для оценки состояния всех структур коленного сустава. Дополнительно проводили анализ в произвольно выбранных криволинейных плоскостях для оценки состояния сочленений коленного сустава.

 

Обсуждение результатов.

Прежде всего целью нашей работы было определение возможностей СКТ артрографии в диагностике повреждений менисков коленных суставов, так как их клинические проявления во многом зависят от различных видов разрывов менисков. В связи с большой вариабельностью выделяют следующие основные виды разрывов менисков (в скобках приведены аналоги названий в зарубежной литературе): 1) - неполный продольный (частичный вертикальный и короткий вертикальный) 2) полный продольный (вертикальный) по типу «ручки лейки» ( «backet-handle») со сдвигом фрагмента диска и без смещения фрагмента диска; 3) горизонтальный; 4) циркулярный (радиальный, поперечный) 5) дефект контура; 6) сложные или сочетании разрывы: циркулярный в сочетании с горизонтальным и циркулярный в сочетании с вертикальным по типу «клюва попугая» ( «parrot- beak»); клаптеподибний разрыв (трансхондральний продольный с радиальным компонентом разрыв среднего сегмента мениска) [1 - 11]. (Рисунок 1,2,3,4,5,6).

Рис. 1. Фронтальная МПР на уровне передних рогов менисков правого коленного сустава: 1 - множественные циркулярные разрывы тела медиального мениска; 2 - дефекты суставного хряща медиального мыщелка бедренной кости.

Рис. 2. Фронтальная МПР на уровне задних рогов мыщелков: 1 - нестабильный продольный разрыв заднего рога латерального мениска по типу «ручки лейки», 2 - горизонтальный разрыв заднего рогумедиального мениска.

Рис. 3. Аксиальная томограмма: 1 - нестабильный сложный разрыв заднего рога медиального мениска (черные стрелки) 2 - смещен фрагмент мениска (головки стрелок) 3 - продольный рас (белая стрелка).

Рис. 4. Парасагитальна МПР на уровне латерального мениска: 1 - сложный (циркулярный в сочетании с вертикальным по типу «клюва попугая») разрыв заднего рога латерального мениска.

Рис. 5. Фронтальная МПР на уровне передних рогов менисков и парасагитальна МПР на уровне медиального мениска: 1 - фрагмент переднего рога медиального мениска, смещенный в межмыщелкового ямку при нестабильном продольном разрыве по типу «ручки лейки».

Рис.6. Фронтальная МПР на уровне передних рогов менисков: 1 - разрыв переднего рога медиаль мениска по типу «ручки лейки».

Известно, что поврежденный мениск является причиной развития деформирующего артроза и в связи с этим важно решить вопрос, может ли мениск обеспечить нормальное функционирование сустава или он подлежит удалению. В последние годы установлено, что в стабилизации коленного сустава кроме крестообразных и коллатеральных связок большую роль играют и другие структуры (мениски, капсула сустава, мышцы) [2,3,7]. По результатам СКТ артрографии мы неоднократно находили поврежденную переднюю крестообразную связку при «стабильном коленке» и наоборот, неповрежденная связи сопровождалась передней нестабильностью коленного сустава. В этих случаях при СКТ артрографии не только было установлено наличие или отсутствие повреждения крестообразных связок, но и полученных в результате исследования служили объективным критерием объема оперативного вмешательства.

Повреждения синовиальной оболочки коленного сустава встречалось достаточно редко и обычно сопровождалось нарушением целости медиальной большеберцовой связи. В этом случае СКТ артрография позволяла решить вопрос объема вне или внутрисуставного хирургического вмешательства. Несомненное объективная диагностическая ценность СКТ артрографии была в диагностике синовите, как острых, так и хронических, а также в диагностике травматических разрывов суставной капсулы коленного сустава, ее гипертрофии в случае хронических воспалительных процессов и фиброзных изменений. Механические повреждения суставного хряща были одними из самых частых повреждений коленного сустава. Они часто становятся причиной развития деформирующего артроза в результате пониженных регенераторных возможностей суставного хряща, из-за постоянной травматизации суставных поверхностей, раздражение продуктами лизиса травмированного хряща, отделился, изменения химического состава синовиальной жидкости и ухудшение внутритканевой обмена гиалинового хряща. Сложность данной проблемы увеличивается трудностями ранней диагностики вследствие неясной клинической картины, протекает под видом других внутрисуставных повреждений, а также неэффективностью применения рентгенологического исследования [1 - 15]. СКТ артрография позволила нам установить структурные изменения суставного хряща, их глубину, распространенность, отношение к субхондральной зоны кости. Ценность СКТ артрографии была еще и в том, что повреждения суставного хряща часто локализовались в наколинково- бедренном отделе коленного сустава - участке, где клиническая диагностика наиболее сложна. (Рисунок 7)

Рис. 7. Аксиальная компьютерная томограмма на уровне феморопателярного сочленения: 1 - избыточное количество жидкости в верхнем медиальном повороте суставной сумки; 2 - синехии синовиальные оболочки при хроническом синовите; 3 - утолщение медиопателярного сочленения.

Более чем в половине случаев повреждения хряща сочетались с различной патологией других внутрисуставных образований - менисков, пиднаколинкового жирового тела, медиопателярнои складки и др. Хроническая гиперплазия пиднаколинкового жирового тела (болезнь Hoffa) чаще наблюдается у спортсменов со значительно выраженными нагрузками на коленный сустав, частыми падениями (волейбол, гандбол, фигурное катание, спортивная и художественная гимнастика и др.) [1 - 9]. Обращено внимание на то, что разрастание пиднаколинкового жирового тела в последние годы отмечается у молодых женщин, причиной чего является не травматические воздействия, а гормональные нарушения, в частности расстройство менструального цикла и др. [1 - 4]. Следует отметить, что клиническая симптоматика повреждения или заболевания пиднаколинкового жирового тела достаточно бедная, а рентгеновская диагностика малоубедительна. Поэтому была отмечена высокая ценность СКТ артрографии при определении симптомов дефектов наполнения (обтекания пиднаколинкового жирового тела контрастным веществом) жировой плотности. В случае деформируемого артроза СКТ артрография дала четкое представление об изменении суставного хряща в наколинково-бедренном и бедренно-большеберцовой суставах. Изменения суставного хряща оказывались в розволокнення и эрозии хрящевой поверхности (заплыве контрастного вещества различной формы и размеров в толщу суставного хряща). В случае деформируемого артроза СКТ артрография позволила не только установить диагноз на ранних стадиях разложения заболевания, но и определить локализацию, глубину и распространенность дегенеративных изменений. Это дало право травматологу-ортопеду выбрать оптимальный способ ликування.СКТ артрография в случае ревматоидного артрита позволила выявить неравномерность изменений различных зон сустава и неоднородность поражения в зависимости от его фазы. Ценность СКТ артрографии в случае данного заболевания заключалась в том, что было возможным определение сужение щели сустава, пораженности суставных поверхностей, ворсинчатого разрастания синовиальной оболочки. Объективно были констатированы утолщение, склероз капсулы и фиброзные спайки в заворотах сустава. Особенно важное СКТ артрографичне подтверждение нашло разрушения суставного хряща. В этом случае можно было проследить отторжения отдельных фрагментов хрящевой ткани. Несомненная ценность СКТ артрографии была в определении степени разрушения суставного хряща, менисков, связок и смежных отделов костей, образующих сустав, в случае неспецифического и специфического артритов. (Рисунок 8).

Рис. 8. Фронтальные и сагиттальная МПР и аксиальная томограмма: 1 - отсутствие визуализации суставного хряща и менисков у пациента с артрозом, формирующейся после перенесенного туберкулезного гонит; 2 - заплывы контраста в множественные узуры и в кисты, соединяются с полостью сустава, смежных отделов бедренной и большеберцовой костей.

К патологическим изменениям синовиальной оболочки травматического генеза необходимо отнести спайки и сращения между ее листками.У большинстве случаев сращения располагаются в верхнем повороте коленного сустава. В случае больших сращений широкие плоские рубцы, прочно соединяют в разных направлениях стенки верхнего заворота, во время СКТ артрографии были визуализированы в виде линейной формы дефекты наполнения. (Рисунок 9,10,11). Рис. 9. Парасагитальна МПР на уровне медиального мениска: 1 - множественные циркулярные разрывы заднего рога медиального мениска; 2 - киста Бейкера (заплыв контраста в мягкие ткани подколенной ямки)

Рис. 10. Сагиттальная МПР на уровне передней крестообразной связки: 1 - щелевидный заплыв контраста в мягкие ткани подколенной ямки - разрыв суставной капсулы 2 - гипертрофированные складки синовиальной оболочки.

Рис. 11. Фронтальные МПР на уровне мягких тканей подколенной ямки: 1 - щелевидный заплыв контраста в мягкие ткани подколенной ямки - разрыв суставной капсулы.

Достаточно объективные данные СКТ артрографии были получены в случае так называемого «синдрома медиопателярнои складки» .В этом случае на переднем контуре медиального мыщелка бедренной кости оказывалось небольших размеров «вдавливания», над которым контурувалась участок мягких тканей - утолщенная складка - в виде выступления неправильной треугольной формы, обтекаемого контрастом. Подобные изменения указывали на длительный непосредственный контакт патологически измененной синовиальной складки с суставной поверхностью отростка бедренной кости.

Повреждения капсульно-связочного аппарата - основная причина нестабильности суставов, в связи с чем диагностика повреждений связок, по сути, становится диагностикой нестабильности сустава [3]. Современные представления о хирургии нестабильного коленного сустава как о реконструктивно-восстановительную операцию нуждаются в точной топической диагностики повреждений капсульно- связочного аппарата с целью его восстановления. Оптимальным периодом для установления диагноза повреждения капсульно-связочного аппарата является первую неделю после травмы, когда сохраняются лучшие условия для полного восстановления связок. В таких случаях целесообразно использовать СКТ артрографичну диагностику, что позволяет точно определить вид, характер и размеры повреждения. В более широком аспекте диагностическая СКТ артрография показана во всех случаях гемартроза для достоверной диагностики не только травм капсульно-связочного аппарата, но также возможных сопутствующих повреждений менисков, суставного хряща, пиднаколинкового жирового тела и синовиальной оболочки. (Рисунок 12,13).

Рис. 12. Фронтальная МПР на уровне передней крестообразной связки: 1 - нормальная передняя крестообразная связка; 2 - горизонтальный разрыв медиального мениска; 3 - дефект суставного хряща медиального мыщелка бедренной кости.

Рис.13. Парасагитальна МПР на уровне передней крестообразной связки: 1- заплывы контраста в место прикрепления передней крестообразной связки (разрыв) и ее ретракция.

Явными признаками повреждения передней крестообразной связки считались места ее разрыва, которые в зависимости от локализации повреждения имели различный вид и характеризовались при СКТ артрографии различной формы и объема заплывами контрастного вещества в толщу связи, у места ее прикрепления, а также изменение ее формы и очертания. При отрыве от места прикрепления к бедренной кости ткань связи в виде бесформенной массы располагалась на мыщелка большеберцовой кости. Оторван конец связи в ряде случаев был разволокненный, что определялось мелкими заплывами контраста между ее травмированных волокон. При повреждении дистального конца обычно происходят отрывы связи с фрагментом межмыщелкового холма большеберцовой кости. В таких случаях при СКТ артрографии определяется связка, потеряла свою форму, с костно-хрящевым фрагментом переднего межмыщелкового холма большеберцовой кости в смещенном положении. При разрыве связи в течение будет определяться неравномерно изящная связи, неровность ее контуров. Также хорошо визуализуются неполные повреждения передней крестообразной связки с разрывом только части ее волокон (заплывы контрастного вещества в толщу связи). (Рисунок 14).

Рис. 14. Парасагитальна МПР на уровне передней медиальнои связи: 1 - передняя крестообразная связка; 2 - неравенство заднего контура передней крестообразной связки, мелкие, до 0,5 мм, заплывы контраста в ее толщу.

Диагностика повреждений задней крестообразной связки при СКТ артрографии была достаточно достоверная и определялась во всех случаях ее наличии, не всегда доступно для других методов исследования, таких общепринятых, как, например, артроскопия. Это происходит вследствие анатомического строения задней крестообразной связки и особенностей ее расположения в полости коленного сустава. Повреждения задней крестообразной связки также проявлялись различной формы и размеров заплывами контрастного вещества в ее толщу или отсутствием ее визуализации в местах прикрепления при ее отрыве. В случае полного разрыва культя задней крестообразной связки определялась в результате ее ретракции за передней крестообразной связкой. (Рисунок 15).

Рис. 15. Парасагитальна МПР на уровне задней крестообразной связки: 1 - задняя крестообразная связка; 2 - неравенство нижнего контура и заплыв контраста до 1 мм при частичном повреждении.

Среди травм коленного сустава повреждения суставного хряща занимают особое место вследствие высокой частоты и широкое распространение у лиц, занимающихся физическим трудом, особенно в молодом возрасте. По материалам различных авторов, частота данной патологии колеблется от 11% до 41% [7 - 24]. (Рисунок 16).

Рис. 16. Парасагитальна МПР на уровне медиального мениска и фронтальная МПР на уровне задних рогов менисков: 1 - дефект суставного хряща медиального мыщелка бедренной кости с площадью поражения более 10 см3 (начальные проявления артроза) 2 - устаревший горизонтальный разрыв заднего рога медиального мениска; 3 - признаки хронического синовита.

Данные повреждения являются одной из основных непосредственных причин развития деформирующего гонартроза вследствие низких способностей суставного хряща к репаративной регенерации и нарушений синовиальной сферы сустава, что дает основание считать повреждения суставного хряща передартрозним состоянием. Факторами, вызывают повреждение хряща, хроническая нестабильность сустава, диспластические изменения коленного сустава, латеропозиции и хронический подвывих надколенника, в случае которых главную роль играют избыточные и не характерны для данного участка хряща движения и локальное перегрузки вследствие инконгруентности суставных поверхностей. Один из наиболее частых механизмов повреждения суставного хряща - травматизация его свободными внутришньсуглобовимы телами (хрящевыми, костно-хрящевыми, посторонними), поврежденным мениском, дегенеративно измененными складками пиднаколинкового жирового тела и синовиальной оболочки. Выраженность патологического процесса, скорость его прогрессирования находятся в прямой зависимости от количества и простяжности ячеек повреждения хрящевого покрова. Прежде всего это касается множественных повреждений, которые протекают более тяжело и заканчиваются результатами лечения, мало удовлетворяют пациентов. Применение СКТ артрографии позволило нам достоверно выявить повреждения суставного хряща практически на любой стадии развития патологического процесса и в любой области сустава. Особенно важно отметить, что диагноз можно установить сразу после травмы, то есть в раннем посттравматическом периоде, у любого пациента с подозрением на повреждение суставного хряща. Во время проведения СКТ артрографии коленного сустава визуализация мелких, до 0,5 мм заплывов контраста в толщу суставного хряща давала возможность не только выявить повреждения суставного хряща, да еще и отметить характер, количество, точную локализацию, глубину и длину, наличие сопутствующих повреждений и вторичных изменений со стороны менисков, жирового тела, синовиальной оболочки, капсульно- связочного аппарата, отношение к субхондральной кости. (Рисунок 17,18,19).

Рис. 17. Парасагитальни МПР: 1 - сложный разрыв (большие стрелки) заднего рога медиального мениска с фрагментом, смещенным в полость сустава (головки стрелок) 2 - центральная узурация хряща (тонкие стрелки) определяется в средней трети бедренной кости.

Рис. 18. Сагиттальная МПР на уровне межмыщелкового холма: 1 - краевые костные разрастания смежных запирающих пластинок надколенника, надмыщелков бедренной кости, мыщелков бедренной кости бугорков межмыщелкового холма большеберцовой кости 2 - множественные дефекты наполнения - синехии, фиброзные тяжи синовиальной оболочки (признаки хронического синовита) 3 - костный фрагмент (суставная мышь) в межмыщелкового ямке.  

Рис. 19. Аксиальная томограмма на уровне нижнего отдела феморопателярного сустава: 1 - множественные дефекты наполнения - синехии, фиброзные тяжи синовиальной оболочки (признаки хронического синовита) 2 - неправильно округлой формы дефекты наполнения хрящевой плотности - хондроматоз; 3 - жидкость в боковом повороте суставной сумки.

 

Выводы:

Применение спиральной компьютерной артрографии с контрастным усилением для диагностики внутренних повреждений коленного сустава дает высокую точность в выявлении данных повреждений. Было определено 100% верификацию данных спиральной компьютерной артрографии в случае повреждения менисков, крестообразных связок, суставного хряща интраоперационно на базе клиники ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины». Контрольная СКТ артрография коленного сустава показана для использования главным образом из-за более высокую разрешающую способность (диагностика повреждений размером до 0,5мм); благодаря меньшего времени, затраченного на проведение исследования; при подозрении на повреждение менисков; при подозрении на повреждение гиалинового хряща, оболочки внутри- и зовнишньосуглобових связок коленного сустава, травмах и заболеваниях синовиальной оболочки, капсулы сустава, диагностики внутрисуставных костных и мягкотканных повреждений.


Данная методика может быть рекомендована как достоверная малоинвазивная диагностическая процедура при повреждениях коленного сустава наряду с МР-томографии УЗ диагностики, диагностической артроскопией.

 

Перечень ссылок.

 

В.Н Левенец, В.В. Пляцко. Артроскопия / - Киев: Наук.думка, 1991.- 232 с .; 

Бахтиозин Ф.Ш. Повреждения менисков коленного сустава. - Казань., Издательство казанского университета. - 1990. - 128с .;

Котельников Г. П., Чернов А.П., Измалкова С. Н. Нестабильность коленного сустава: Монография. - Самара: Самар. Дом печати, 2001. - 232С: ил .;

Лучевая анатомия человека / Под ред. Трофимовой Т.Н. - СПб .: Издательский дом СПбМАПО, 2005. - 496 с, ил .;

Меллер Т.Б., Райф Э. Норма при КТ- и МРТ-исследованиях; Пер. с англ .; Под общ. Ред. Г.Е. Труфанова, Н.В. Марченко. - М .: Медпресс- информ, 2008.-256 с.ил .;

вьязувань коленного сустава. - М .: Лесар, 1999- 208 с, ил .;

Орлянский В., Головаха М.Л. Руководство по артроскопии коленного сустава.- Днепропетровск: Пороги, 2007, 152с .;

Трофимова Т.Н., Карпенко А.К. МРТ-диагностика травмы коленного сустава. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006. - 150 с, ил. 13.;

Bruno C. Vande Berg, MD, PhD Frederic E. Lecouvet, MD, PhD Pascal Poilvache, MD Jean-Emile Dubuc, MD Bernard Bedat, MD Baudouin Maldague, MD Jean-Jacques Rombouts, MD Jacques Malghem, MD. Dual-Detector Spiral CT Arthrography of the Knee: Accuracy for Detection of Meniscal Abnormalities and Unstable Meniscal Tears. - Radiology 2000; 216: 851-857 .;

Burgener, Francis A ,: Differential diagnosis in computed tomography / by Francis A. Burgener and Martti Kormano. In collab. With Patrick J. Fultz ...- Stuttgart; New York: Thieme Med. Publ., 1996 .;

Juergen Maeurer, M.D., M.B.A. Imaging strategies for the Knee / - Stuttgart Germany; New York: Thieme Med. Publ., 2006 .;

Mink JH, Levy T, Crues JV III. Tears of the anterior cruciate ligament and menisci of the knee: MR imaging evaluation. Radiology 1988; 167: 769-774 .;